Por: Lilian Stefanoni Ferreira Blumer; Mariana Silva de Moraes e Mayara Farias Lopes Barbosa
Infecção do trato urinário e bacteriúria subclínica em felinos
INTRODUÇÃO
O sistema urinário dos animais domésticos é composto por 2 rins e 2 ureteres uma vesícula urinária e uretra (Fig. 1). O sistema urinário trata-se de um ambiente estéril, tendo apenas como exceção a uretra distal, que apresenta uma microbiota residente (BERSANETI, 2006).
A infecção do trato urinário (ITU) é definida pela aderência, multiplicação e persistência de um agente infeccioso dentro do sistema urogenital que causa uma resposta inflamatória e sinais clínicos, majoritariamente bactérias. Essa colonização pode ocorrer em qualquer segmento do trato, como mucosa uretral, vesícula urinária, ureteres, parênquima ou pelve renal e resulta em uma resposta inflamatória local somada a sinais clínicos apresentados pelo animal (CARVALHO et al. 2014).
{PAYWALL_INICIO}
Quando detectada a presença de bactérias em amostras de urina pertencentes a pacientes que não apresentam sintomas ou apresentam sintomas muito sutis estamos frente a um quadro denominado bacteriúria subclínica. (NICOLLE, L.E et al., 2005)
É importante que seja realizado o correto diagnóstico da condição do paciente, bem como a escolha do tratamento adequado. A diferença entre infecção do trato urinário e bacteriúria subclínica deve ser bem estabelecida por um médico veterinário para que não haja equívocos na condução do quadro.
A infecção do trato urinário (ITU) é uma das causas de doença do trato urinário inferior felino (DTUIF), particularmente em gatas com mais de 10 anos de idade. Além de gatos com sinais clínicos típicos de DTUIF ou ITU alta, muitos gatos têm bacteriúria subclínica, mas a relevância clínica disso é atualmente incerta. As ITUs são uma das indicações mais importantes para o uso de antimicrobianos na medicina veterinária e contribuem para o desenvolvimento da resistência antimicrobiana. A adesão às diretrizes de tratamento e o confinamento a alguns agentes antimicrobianos de primeira linha são imperativos para evitar maior deterioração da resistência antimicrobiana (DORSCH, 2019)
Nesta revisão, será discutida a interação entre o trato urinário e os uropatógenos bacterianos em uma perspectiva clínica, examinando o delicado equilíbrio entre a resposta imune do hospedeiro os mecanismos usados pelas bactérias para contornar essas defesas. Será abordado também orientações sobre os exames necessário para realização do diagnóstico assim com as diretrizes das terapias antimicrobianas, incluindo informações recentes sobre o desenvolvimento de resistência antimicrobiana e seu impacto no tratamento bem-sucedido de ITU em felinos.
BACTERIÚRIA SUBCLÍNICA
A bacteriúria subclínica refere-se a presença de uma quantidade significativa de bactérias em uma amostra de urina coletada por cistocentese, como na ITU, porém, originada de um paciente que não possui os sinais clínicos, ou possui sinais clínicos leves. Na maioria das vezes, o sedimento urinário também não apresenta sinais de inflamação (DORSCH, 2019).
A prevalência da bacteriúria subclínica muda de acordo com o grupo a ser estudado. As fêmeas apresentam maior probabilidade de apresentar uma quantidade significativa de bactérias na análise da amostra de urina. Existem outros fatores que podem predispor o desenvolvimento de bactérias na urina, como a idade, sendo mais comum em animais mais idosos e a raça, acometendo mais comumente gatos abissínios. Comorbidades endócrinas e a doença renal crônica também predispõem os animais a esta condição (DORSCH, 2015).
O trato urinário dos felinos é naturalmente um ambiente inapropriado para a migração e colonização bacteriana. Possui mecanismos como volume urinário adequado para impedir a ascensão dos agentes patológicos, anatomia desfavorável à colonização bacteriana, urina com característicos fatores antimicrobianos além de um sistema imunológico competente (PUCHOT, 2017).
A virulência dos microrganismos também influencia no grau e no local da infecção. A Escherichia coli, por exemplo, é a bactéria mais comumente isolada da urina de felinos e utiliza o mecanismo de adesão à mucosa através de fímbrias resultando em apoptose das células envolvidas (HOLLENBECK, 2012).
Microrganismos denominados Enterococcus faecalis geralmente estão presentes em animais com bacteriúria subclínica e possuem uma pequena importância clínica. São microrganismos que apresentam uma resistência intrínseca à betalactamicos, cefalosporinas, trimetoprim/sulfas, aminoglicosídeos e fluorquinolonas, apesar de alguns testes de susceptibilidade apresentarem resultado positivo para a sensibilidade desses microrganismos. Nesse caso, é de responsabilidade do Médico Veterinário Clínico realizar uma avaliação criteriosa dos resultados dos exames considerando tais características (HEILBERG, 2003).
O desenvolvimento das condições de bacteriúria subclínica e infecção do trato urinário dependem da relação entre a virulência bacteriana e a capacidade de defesa do hospedeiro. A necessidade de um tratamento antimicrobiano dever ser analisada em casos nos quais o paciente tem uma grande probabilidade de sofrer uma infecção ascendente ou sistêmica oriunda da bacteriúria, seja por alguma comorbidade já existente ou por um comprometimento do sistema de defesa do trato urinário (OELSCHLAEGER, 2002).
A bacteriúria na maioria das vezes encontrada em animais com cateteres uretrais e em animais que passaram por procedimentos cirúrgicos como uretrostomia perineal. Entretanto, não é indicada a instituição de tratamento para pacientes que não apresentam sintomatologia clínica ou comprovação citológica de infecção (WEESE, 2019).
CISTITE BACTERIANA
A cistite bacteriana é definida pela infecção bacteriana na vesícula urinária que resulta em inflamação no local com consequentes sinais clínicos. Na maioria dos casos os animais possuem condições que favorecem a manifestação da doença, como algum tipo de comprometimento imunológico, funcional ou anatômico do trato urinário (FERREIRA, 2013, LIMA, G. R. F, et al., 2022).
A infecção ocorre, geralmente, por uma migração de bactérias da pele ou do trato intestinal para a vesícula urinária de forma ascendente, através da uretra. (VASCONCELLOS, 2016). É importante ressaltar que a diminuição nas defesas naturais do animal favorece a multiplicação bacteriana e consequente infecção, portanto qualquer coadjuvante para a imunossupressão, pode ser determinante para o diagnóstico e tratamento do quadro (FERREIRA, 2013).
Os sinais clínicos relacionados à condição são presença de sangue na urina, estranguria e polaquiúria (POLZIN, 2010, FORRESTER, TOWELL, 2015).
O diagnóstico se dá através da interpretação dos sinais clínicos somada ao resultado de exames complementares solicitados pelo médico veterinário responsável, sendo essencial a solicitação de urinálise, cultura e antibiograma e exames de imagem. As ITUs são diagnosticadas com base nos sinais clínicos, achados de urinálise e cultura bacteriana. A distinção entre gatos com cistite bacteriana e aqueles com cistite idiopática é um desafio. Revelando a importância de uma avaliação criteriosa para estabelecimento do diagnóstico correto e planejamento terapêutico adequado. Em relação ao uso de antibióticos devem ser realizados testes de suscetibilidade (antibiograma), os exames de imagem também colaboram na avaliação das complicações e envolvimento do trato urinário (NUNES, 2015).
Os principais pilares do tratamento da cistite bacteriana são facilitar a diurese e micção com intuito de impedir o aumento da concentração de bactérias além de instituição de protocolo antibiótico (ALHO, 2012, DORSCH, 2019).
Em situação de estresse, um importante pilar que vem tomando força com o decorrer dos anos é o enriquecimento ambiental, que é um método de fácil implementação, baixo custo, sem contraindicações, atuando diretamente na redução de estresse e automaticamente contribuindo para não predispor esse animal a imunossupressão (ALHO, 2012, LIMA, G. R. F, et al., 2022).
Para um paciente que apresenta casos de cistite esporádicos, o ideal é que o tratamento seja iniciado após o resultado do antibiograma. Se iniciado antes, a primeira escolha deve ser amoxicilina ou sulfa e trimetoprim. O tratamento deve durar de 3–5 dias. Caso haja melhora no quadro do paciente mesmo que a sensibilidade do antibiótico escolhido seja negativa, não há necessidade de mudanças no protocolo. Entretanto, se o paciente não apresentar melhora, o uso do antimicrobiano inicial deve ser interrompido e o tratamento ajustado de acordo com o resultado do antibiograma (WEESE, 2019).
Em quadros recorrentes e complicados de cistite é essencial a identificação da causa base para evitar tratamentos ineficientes e infecções recorrentes. Os sinais clínicos devem ser analisados e o paciente pode receber suporte enquanto o resultado da cultura e antibiograma não é liberado. Caso o tratamento precise ser instituído antes do resultado da sensibilidade dos patógenos, são indicados os mesmos fármacos utilizados para o tratamento da cistite esporádica. O tratamento pode variar de 3 a 14 dias, dependendo da recorrência e gravidade da infecção. Se o paciente apresentar melhora clínica com o antimicrobiano escolhido não há necessariamente a obrigação de modificar essa escolha caso o resultado do antibiograma não mostre sensibilidade bacteriana a esse fármaco (WEESE, 2019).
PIELONEFRITE
A pielonefrite é caracterizada por uma inflamação em pelve e parênquima renal que pode ser causada por uma infecção ascendente de bactérias do trato urinário inferior ou pela presença de bactérias no sangue (bacteremia), podendo se manifestar de forma aguda ou crônica e acometer apenas um rim ou ambos (WEESE JS, et al., 2019).
A forma mais comum da manifestação da doença ocorre através de agentes patológicos que podem migrar do trato urinário inferior ou genital, resultando em processo inflamatório. A infecção é promovida na maioria das vezes por bactérias residentes da microbiota do trato urinário inferior ou podem ser o resultado de uma contaminação dos órgãos genitais externos por organismos fecais ou cutâneos. A bacteremia também pode causar pielonefrite, mas é menos comum. (PRESSLES&BARTGES, 2010). Os microrganismos mais comuns causadores de pielonefrite são Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter spp. (SAEVIK et al., 2011)
Os sinais clínicos encontrados na pielonefrite são inespecíficos tanto nos casos agudos quanto nos casos crônicos. Os animais podem apresentar anorexia, êmese, desidratação, poliúria, polidipsia, dor abdominal, hematúria, apatia, febre, perda de peso, perda de massa muscular, hipotermia, letargia, fraqueza muscular, tremores musculares, pericardite urêmica, pneumonia, hipertensão, entre outros. Grande parte dos sinais clínicos estão relacionados com alterações sistêmicas que podem ou não estar relacionadas a mais de um problema relacionado ao trato urinário, necessitando de uma análise clínica mais detalhada (POLZIN, 2010).
O diagnóstico deve ser feito com base em um conjunto de informações obtidas através da história clínica do paciente somada aos achados no exame clínico e resultado dos exames complementares (WEESE, 2019).
A presença de bactérias com marcada piúria e hematúria na urinálise de um paciente que apresenta os sinais clínicos já citados pode ser um indicativo da condição. Para auxiliar no diagnóstico é interessante que o médico veterinário solicite a realização de outros exames complementares, como hemograma completo, perfil renal e exames de imagem. A urinálise deve ser realizada em todos os casos, pois permite, por meio de um exame citológico e de sedimento fornecer suporte para detectar possíveis achados de inflamação do trato urinário superior como a presença de células renais (WEESE, 2019). A ultrassonografia pode revelar dilatação pélvica renal com presença ou não de alterações da papila renal, porém não são específicos, necessitando de uma análise ampla e cautelosa, uma vez que essa dilatação pode ser normal em outras doenças renais (D’ANJOU et al., 2011).
O tratamento é baseado na correção dos sinais clínicos associados ao uso de antibióticos. A fluidoterapia é indicada para a correção da desidratação, antieméticos em caso de pacientes com êmese, antipiréticos para diminuição da febre e analgesia (GALVÃO, 2010). A antibioticoterapia deve ser estabelecida com base no resultado da cultura e antibiograma do paciente, para que a escolha seja apropriada para o tipo de bactéria presente no trato urinário e para que o antibiótico eleito aja com eficiência na população bacteriana (DORSCH, 2019).
O tratamento deve ser iniciado rapidamente. As fluorquinolonas são os antibióticos de escolha, visto que possuem uma conhecida ação contra enterobactérias gram negativas, patógenos de maior prevalência nos casos de pielonefrite. Caso o resultado do antibiograma mostre alguma resistência das bactérias com o antibiótico de escolha, este deve ser substituído, exceto em casos de melhora clínica evidente do paciente (SILVA, 2010).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na rotina clínica patógenos multirresistentes a antimicrobianos podem ser encontrados e representam um desafio na escolha do tratamento. Existe uma grande preocupação em relação ao limitado acervo de drogas a serem escolhidas nesses casos e a possibilidade da propagação de patógenos resistentes para os seres humanos.
De maneira geral a ITU e bacteriúria subclínica são mais comuns em gatas mais idosas ou animais com doenças predisponentes subjacentes, principalmente DRC e doenças endócrinas. É importante realizar a distinção entre infecção e contaminação para real avaliação da necessidade de terapia antimicrobiana. Quando possível, o tratamento amtimicrobiano deverá ser instituído somente após os resultados de cultura e antibiograma. Adesão às orientações de tratamento e escolha sensata do antibiótico se é imperativo para evitar desenvolvimento de bactérias resistentes a antimicrobianos.
A decisão para a utilização de drogas indicadas para patógenos multirresistentes em animais domésticos é delicada e necessita de um critério prudente e um uso apropriado. Fármacos como carbapenêmicos, vancomicina e linezolida têm seu uso contraindicado para o tratamento de bacteriúria subclínica ou sem comprovação concreta de infecção. A instituição do tratamento deve suceder um detalhado estudo do caso e comprovação de resistência a todas as demais opções de antimicrobianos, bem como a comprovação da sensibilidade das bactérias ao medicamento a ser escolhido.
A infecção do trato urinário é um diagnóstico incomum na prática de felinos. Há vários fatores que podem influenciar o risco de ITU incluindo sexo, idade, comorbidades e anormalidades funcionais do trato urinário. Atualmente tem-se observado o interesse de caracterizar a relação desses fatores de risco com o desenvolvimento de ITU e bacteriúria subclínica. Uma avaliação clínica minuciosa associada aos testes de diagnóstico auxiliam na precisão terapêutica. Uma melhor compreensão dos mecanismos de defesa, do comportamento das bactérias uropatogênicas e uma crescente conscientização sobre os perigos da resistência antimicrobiana levaram a mudanças nas recomendações para o diagnóstico e tratamento. Por fim, caso esteja presente a infecção deve ser tratável e o uso destes antimicrobianos não é indicado em casos em que não se observe sinais de comprometimento clínico.
REFERÊNCIAS
ALHO, A.M.P.V.A. O Enriquecimento Ambiental como Estratégia de Tratamento e Prevenção da Cistite Idiopática Felina. 2012. 144f. Dissertação (Mestrado Integrado em Medicina Veterinária). Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade Técnica de Lisboa, Lisboa, 2012
André Luiz Batista Galvão, Amanda Cristina Ondani, Fabiano Oliveira Frazílio, Guadalupe Samapio Ferreira. OBSTRUÇÃO URETRAL EM GATOS MACHOS – REVISÃO LITERÁRIA. Acta Veterinaria Brasilica, v.4, n.1, p.1-6, 2010.
Barsanti J.A. 2006. Genitourinary infections, p.626-646. In: Greene C.E. (Ed.), Infectious Diseases of the Dog and Cat. 2nd ed. W.B. Sauders, Philadelphia. 1387p.
D’Anjou M.A. 2011. Fígado, p.215-260. In: Penninck D. & D’Anjou M.A. (Eds), Atlas de Ultrassonografia de Pequenos Animais. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro
Dorsch R, Von Vopelius-Feldt C, Wolf G, et al. Feline urinary tract pathogens: prevalence of bacterial species and antimicrobial resistance over a 10-year period. Vet Rec 2015; 176: 201.
FERREIRA, G. S.; CARVALHO, M. B.; VASCONCELLOS, A. L.; AVANTE, M. L. Características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais de gatos com sinais de trato urinário inferior. 2013. 15f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária). Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Universidade Estadual Paulista, Jaboticabal, 2013.
FORRESTER, S. DRU; TOWELL, TODD L. Feline idiopathic Cystitis. Vet Clin Small Anim. v.45, p.783–806. 2015.
Heilberg, Ita Pfeferman e Schor, Nestor. Abordagem diagnóstica e terapêutica na infecção do trato urinário: ITU. Revista da Associação Médica Brasileira [online]. 2003, v. 49, n. 1 [Acessado 29 JANEIRO 2022], pp. 109-116. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0104-42302003000100043>. Epub 28 Abr 2003. ISSN 1806-9282. https://doi.org/10.1590/S0104-42302003000100043.
Hollenbeck BL, Rice LB. Intrinsic and acquired resistance mechanisms in enterococcus. Virulence 2012; 3: 421–433.
J. Scott Weese, Joseph Blondeau, Dawn Boothe, Luca G. Guardabassi, Nigel Gumley, Mark Papich, Lisbeth Rem Jessen, Michael Lappin, Shelley Rankin, Jodi L. Westropp, Jane Sykes, INTERNATIONAL SOCIETY FOR COMPANION ANIMAL INFECTIOUS DISEASES (ISCAID) GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF BACTERIAL URINARY TRACT INFECTIONS IN DOGS AND CATS, The Veterinary Journal [online]. 2019, v. 247, pp 8-25. Disponível em: <https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S109002331830460X> acesso em: 02 de fevereiro de 2022
LIMA, G. R. F.; ARAÚJO, V. M. J. de; FERREIRA, L. D.; ANASTÁCIO, F. D. L.; ALCÂNTARA, L. M.; SOUSA, A. F. B.; CARNEIRO, N. F.; RODRIGUES, V. H. V. Pandora Syndrome: Physiopathogeny and Therapeutic. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 7, p. e58810716953, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i7.16953. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/16953. Acesso em: 15 jan. 2022.
Nicolle, LE, Bradley, S, Colgan, R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643–654
NUNES, M. B. S. F. 2015. Cistite idiopática felina. Dissertação (Mestrado) – Universidade de Évora, Escola de Ciência e Tecnologia.
Silva, J.M.B. da e Hollenbach, C.B. FLUOROQUINOLONAS X RESISTÊNCIA BACTERIANA NA MEDICINA VETERINÁRIA. Arquivos do Instituto Biológico [online]. 2010, v. 77, n. 2 [Acessado 7 fevereiro 2022], pp. 363-369. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1808-1657v77p3632010>. Epub 16 Nov 2020. ISSN 1808-1657. https://doi.org/10.1590/1808-1657v77p3632010.
Oelschlaeger TA, Dobrindt U and Hacker J. Virulence factors of uropathogens. Curr Opin Urol 2002; 12: 33–38.
Polzin, D. (2010). Chronic Kidney Disease. In Ettinger, S. J. & Feldman, E. C. (Eds.), Textbook of Veterinary Internal Medicine – Volume 2. (7th ed.). (pp. 1990 – 2021). St. Louis, Missouri, USA: Elsevier Saunders.
Pressler, B. & Bartges, J. W. (2010). Urinary Tract Infections. In Ettinger, S. J. & Feldman, E. C. Textbook of veterinary internal medicine – Volume 2. (7th ed.). (pp. 2036 – 2047) St. Louis, Missouri, USA: Elsevier Saunders
Puchot ML, Cook AK and Pohlit C. Subclinical bacteriuria in cats: prevalence, findings on contemporaneous urinalyses and clinical risk factors. J Feline Med Surg 2017; 19: 1238–1244.
Schaeffer AJ. What do we know about the urinary tract infection-prone individual? J Infect Dis 2001; 183: 66–69. Olin SJ and Bartges JW. Urinary tract infections: treatment/ comparative therapeutics. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2015; 45: 721–746.
Sævik, B. K., Trangerud, C., Ottesen, N., Sørum, H. & Eggerrtsdóttir, A. V. (2011). Causes of lower urinary tract disease in Norwegian cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, 13, 410 – 417
Taylor S, Dorsch R. Urinary tract infection and subclinical bacteriuria in cats: a clinical update. J Feline Med Surg. 2020 Jan;22(1):59. doi: 10.1177/1098612X19895944. PMID: 31916870
Vania M. Carvalho, Tatiana Spinola, Fabrizia Tavolari, Kinue Irino, Rosana M. Oliveira e Maria Christina C. Ramos. Infecções do trato urinário (ITU) de cães e gatos: etiologia e resistência aos antimicrobianos. Pesq. Vet. Bras. 34:62-70, janeiro 2014.
Weese JS, Blondeau J, Boothe D, et al. International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. Vet J 2019; 247: 8–25
Lilian Stefanoni Ferreira Blumer
Graduação em Medicina Veterinária pela Unesp – Campus Araçatuba
Residência em Clínica Médica de Pequenos Animais pela Unesp – Campus de Jaboticabal
Mestrado em Medicina Veterinária com ênfase em Nefrologia e Urologia de cães e gatos pela Unesp – Campus de Jaboticabal
Membro do Colégio Brasileiro de Nefrologia e Urologia Veterinárias – CBNUV
Professora de graduação e pós-graduação em Faculdades de Medicina Veterinária
Atendimento em Nefrologia de cães e gatos.
Mayara Farias Lopes Barbosa
Graduanda do 8º semestre de Medicina Veterinária pela Universidade Paulista (UNIP) – Campinas. Participando do programa de iniciação científica pela UNIP. Estagiária no hospital SOS Animal em São Roque desde agosto de 2020. Presidente do Grupo de Estudos de Medicina Felina (GEMFel) desde 2019.
Mariana Silva de Moraes
Graduanda do 9º semestre de Medicina Veterinária pela Universidade Paulista (UNIP) – Campinas. Enfermeira no hospital Clínica Animal Campinas 24h Setembro 2020 – Fevereiro 2022. Membro do grupo de estudos de pequenos animais (GEPETS) 2019 – presente
{PAYWALL_FIM}
