Por Ana Paula Sarraff e Matheus Bruno Spaller Klaumann
Doença Mixomatosa Valvar Mitral – Aspectos Ecocardiográficos.
MYXOMATOUS MITRAL VALVE DISEASE – ECOCARDIOGRAPHIC ASPECTS.
Resumo
A doença mixomatosa valvar mitral (DMVM) é uma cardiopatia de caráter degenerativo da valva mitral, sendo comumente observada em cães idosos de pequeno porte. Como consequência ao processo degenerativo, ocorre a insuficiência valvar mitral, podendo levar à hipertrofia excêntrica das câmaras cardíacas esquerdas e culminar em um quadro de insuficiência cardíaca congestiva esquerda. A ecocardiografia é um exame que, além de permitir detectar a enfermidade, possibilita também a avaliação das repercussões hemodinâmicas e estruturais oriundas da insuficiência valvar. Através do estudo Doppler, inúmeros índices relacionados ao aumento da pressão de enchimento ventricular e ao remodelamento das câmaras esquerdas podem ser avaliados. {PAYWALL_INICIO} O exame físico do paciente, associados à sintomatologia clínica e exames complementares como a ecocardiografia e radiografia torácica, são utilizados para que se realize o estadiamento do paciente em relação à evolução da doença. A doença pode ser classificada em: Fase A, Fase B1, Fase B2, Fase C e Fase D. O presente trabalho tem como intuito abordar as respectivas fases desta cardiopatia, e suas principais alterações ecocardiográficas observadas em cães acometidos pela DMVM.
Palavras – chaves: Cães, Cardiopatia, Ecocardiografia, Endocardiose
Abstract
Myxomatous mitral valve disease (MMVD) is a degenerative heart disease of the mitral valve, commonly seen in small elderly dogs. As a consequence of the degenerative process, mitral valve insufficiency occurs, which can lead to eccentric hypertrophy of the left cardiac chambers and leading in left congestive heart failure. Echocardiography is an exam capable in detecting the disease and also enables the assessment of hemodynamic and structural repercussions secondary from mitral valve insufficiency. Through the Doppler study, numerous indices related to increased ventricular filling pressure and left chamber remodeling can be assessed. The patient’s physical examination, associated with clinical symptoms and complementary exams such as echocardiography and thoracic radiography, are used to define the staging of the patient in relation to the evolution of the disease. The disease can be classified into: Phase A, Phase B1, Phase B2, Phase C and Phase D. The goal of this study is to describe the respective phases of this heart disease, and its main echocardiographic abnormalities observed in dogs affected by MMVD.
Key words: Dogs, Cardiopathy, Echocardiography, Endocardiosis
INTRODUÇÃO
A doença mixomatosa valvar mitral (DMVM) é uma cardiopatia de caráter degenerativo progressivo do aparato valvar mitral, com consequente remodelamento das câmaras cardíacas esquerdas (LJUNGVALL; HÄGGSTRÖM, 2017).
A etiologia da DMVM permanece desconhecida. Contudo, a enfermidade possui o fator hereditariedade em algumas raças, com a severidade da doença aparentando estar associada a um componente genético em outras (KEENE et al., 2019). Trata-se da cardiopatia mais comumente observada nos cães, com estudos indicando que a incidência da DMVM corresponde de 75% a 80% das enfermidades cardíacas atendidas na rotina clínica desta espécie (PETRUS et al., 2020).
Dentre os cães mais afetadas pela DMVM, estão àqueles pertencentes às raças de pequeno e médio porte, sendo as raças mais afetadas: Cavalier King Charles Spaniel, Dachshund, Poodle miniatura e o Yorkshire Terrier (LJUNGVALL; HÄGGSTRÖM, 2017). Cães idosos são os mais acometidos, havendo um aumento da incidência ao avançar da idade. Em relação ao sexo, os machos aparentam ser mais acometidos (HEZZELL, 2018).
A degeneração do aparato valvar culmina em alterações estruturais das cúspides e cordoalhas tendíneas e subsequente falha da coaptação dos folhetos valvares, resultando na regurgitação do sangue armazenado no ventrículo em direção ao átrio durante a sístole ventricular (LJUNGVALL; HÄGGSTRÖM, 2017). Inicialmente, o volume sistólico é mantido e pequenos volumes regurgitantes são comportados pelo átrio esquerdo (AE), entretanto com a evolução da enfermidade a insuficiência valvar aumenta reduzindo o volume de sangue ejetado para a aorta (CAMARGO; LARSSON, 2015).
Com a diminuição do débito cardíaco, mecanismos compensatórios são ativados com o intuito de manter a perfusão para o organismo. Tais mecanismos, como a ativação simpática, atuação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e remodelamento ventricular, são benéficos nas fases iniciais da cardiopatia, contudo ao longo prazo contribuem para a descompensação cardíaca (CAMARGO; LARSSON, 2015; LJUNGVALL; HÄGGSTRÖM, 2017).
Durante a evolução da DMVM, a pressão interna das câmaras cardíacas esquerdas aumenta de forma secundária à sobrecarga de volume advinda da insuficiência valvar. A dilatação do lado esquerdo do coração inicia-se com a hipertrofia excêntrica do AE, sendo seguida posteriormente pelo ventrículo esquerdo (VE) (CHETBOUL; TISSIER, 2012). Subsequentemente à elevação das câmaras cardíacas, a pressão venosa do leito pulmonar também aumenta, iniciando um quadro de congestão pulmonar. O edema pulmonar cardiogênico desenvolve-se através do aumento da pressão capilar pulmonar e congestão pulmonar (CAMARGO; LARSSON, 2015).
O diagnóstico da DMVM pode ser realizado através da ecocardiografia bem como suas consequências sobre a funcionalidade e estrutura cardíaca (CAMARGO; LARSSON, 2015). No exame ecocardiográfico é possível determinar a morfologia e a estrutura valvar, juntamente com a presença de ruptura ou prolapso desta estrutura. Ademais, as dimensões e função das câmaras cardíacas podem ser mensuradas auxiliando na avaliação da cronicidade e da extensão do remodelamento cardíaco (OLIVEIRA et al., 2017). Dentre as modalidades ecocardiográficas que podem ser empregadas durante o exame estão o modo bidimensional, modo-M, além de recursos como Doppler colorido, contínuo e pulsado. Outros recursos ecocardiográficos que também podem ser utilizados são o Doppler tecidual, o SpeckleTracking e a ecocardiografia tridimensional (OLIVEIRA et al., 2017).
No ano de 2019, o American College of Veterinary Internal Medicine estipulou novas diretrizes para a classificação das fases de desenvolvimento da DMVM baseando-se em critérios ecocardiográficos e clínicos. As fases de evolução da enfermidade foram divididas em estágios, sendo eles: estágio A, estágio B1, estágio B2, estágio C e estágio D (KEENE et al., 2019).
O estágio A engloba cães de raças que possuem maior predisposição de serem acometidas pela DMVM em comparação com as demais raças. Estes animais não apresentam alterações cardíacas estruturais aparentes, nem sopro cardíaco audível durante o exame físico. Nenhum tratamento farmacológico ou dietético é necessário para estes cães, contudo recomenda-se acompanhamento cardiológico anual (KEENE et al., 2019).
Cães classificados no estágio B1, à ecocardiografia, apresentam alteração estrutural do aparato valvar mitral juntamente com a insuficiência valvar secundária, porém não possuem aumento cardíaco secundário (KEENE et al., 2019). No modo bidimensional, detecta-se espessamente e nodulações nos folhetos valvares da valva mitral, que adquirem um aspecto irregular (Figura 1) (MADRON, 2015; PETRUS et al., 2020). A insuficiência valvar detectada pelo Doppler em cores, não é severa o suficiente para causar repercussões hemodinâmicas (Figura 2), as câmaras atrial e ventricular esquerdas não apresentam remodelamento e o VE mantém a sua função sistólica preservada. Portanto, animais pertencentes a este estágio são assintomáticos e não necessitam de nenhum protocolo terapêutico (LJUNGVALL; HÄGGSTRÖM, 2017; KEENE et al., 2019).
Os cães no estágio B2 apresentam remodelamento do AE e VE devido a progressão da doença, porém ainda são assintomáticos e não apresentam insuficiência cardíaca congestiva (KEENE et al., 2019). Para avaliação da dilatação atrial, o método mais utilizado é a mensuração linear do diâmetro interno do AE e sua relação com a raiz da artéria aorta (AE/Ao) através do corte ecocardiográfico transversal no plano da base cardíaca (HANSSON et al., 2002). De acordo com KEENE et al. (2019), valores iguais ou superiores a 1,6 na relação AE/Ao já demonstram a dilatação da câmara atrial esquerda. Em relação ao VE, esta câmara apresenta dilatação quando o diâmetro interno do VE na diástole, normalizado para o peso do paciente, é igual ou maior que 1,7. Ademais, a fase rápida de enchimento ventricular observada no fluxo transmitral, a onda E, pode estar com valores aumentados em animais que possuem remodelamento e aumento da pressão atrial esquerda devido à sobrecarga de volume (BOON, 2011).
Com a evolução da DMVM, os animais progridem para o estágio C juntamente com as manifestações clínicas da insuficiência cardíaca esquerda (ICCE), nas quais incluem: taquipneia, dispneia, tosse e inquietação (KEENE et al., 2019). Na avaliação ecocardiográfica, os animais neste estágio apresentam uma maior amplitude de onda E, aumento na relação onda E/A no fluxo transmitral (Figura 3) e remodelamento progressivo das câmaras cardíacas do lado esquerdo (Figuras 4 e 5) (SCHOBER et al., 2010; HEZZELL et al., 2012). Inicialmente, a dilatação ventricular ocorre na fase diastólica, evoluindo para a sistólica (MADRON, 2015). Ainda, o tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) pode estar reduzido em cães em ICCE por conta do aumento da pressão do AE (BOON, 2011).
– Fonte: Arquivo pessoal Ana Paula Sarraff.
Devido ao avanço da doença, a insuficiência valvar mitral (IM) pode apresentar aumento, uma vez que o remodelamento cardíaco concomitante dilata o ânulo valvar aumentando o jato regurgitante (PETRUS et al., 2020). As cordoalhas tendíneas podem ser acometidas com o processo degenerativo e sofrer alongamento, levando ao prolapso do folheto valvar para o AE. Ainda, o rompimento das cordas tendíneas pode ocorrer. Ambas as alterações nestas estruturas também são passíveis de aumentar o volume regurgitante em direção ao AE e podem ser observadas através do modo bidimensional (MADRON, 2015). Na ecocardiografia, o emprego do Doppler em cores, permite a avaliação qualitativa da IM, tomando como base a porção atrial ocupada pela regurgitação (Figura 6). Áreas percentuais inferiores a 30% indicam IM discreta, entre 30% e 70% sugerem IM moderada e áreas superiores a 70% predizem IM importante (CHETBOUL; TISSIER, 2012).
Disfunção sistólica é uma das complicações que podem ser observadas nos cães com DMVM avançada, contudo, comumente a fração de encurtamento (FS%) e de ejeção (FE%) apresentam valores normais ou elevados devido à dependência de fatores como a pré-carga e pós-carga. Movimentos exacerbados do septo interventricular são comumente associados aos aumentos nos valores destes dois índices. Portanto, considera-se que tais animais, com importante remodelamento ventricular, possuem disfunção sistólica mesmo com valores normais da FS% e FE% (Figura 7) (CHETBOUL; TISSIER, 2012). A relação onda E/E’, no Doppler Tecidual, pode apresentar valores aumentados nos quadros avançados da DMVM, indicando altas pressões do AE (OYAMA, 2004; TILDHOLM et al., 2009; MADRON, 2015). Como o aumento da pressão de enchimento ventricular é comumente visto em cães com ICC, e subsequente aumento da velocidade de onda E e redução do TRIV, espera-se o aumento da relação E/TRIV nesses animais (SCHOBER et al., 2010).
A hipertensão arterial pulmonar é comumente observada em cães no estágio C de forma secundária à DMVM e pode ser estimada através da ecocardiografia (BORGARELLI et al., 2015). Na presença de insuficiência valvar tricuspídea, a pressão arterial pulmonar pode ser estimada com o auxílio do Doppler contínuo através da insuficiência da valva atrioventricular direita (Figura 8). Além disso, a pressão arterial pulmonar também pode ser estimada pela insuficiência da valva pulmonar (MENCIOTTI et al., 2021). Por fim, os cães classificados no estágio D, estão dentre aqueles que demonstram refratariedade ao tratamento convencional de ICCE do estágio C e necessitam de ajustes no tratamento farmacológico (KEENE et al., 2019).
CONCLUSÃO
A ecocardiografia é o exame de eleição para detecção de cardiopatias juntamente com suas repercussões hemodinâmicas e estruturais no coração. Através da ecocardiografia, o estadiamento e severidade das cardiopatias podem ser definidos, possibilitando delimitar o início protocolo terapêutico e quando este deve ser modificado para a melhora clínica do paciente.
REFERÊNCIAS
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Ana Paula Sarraff Lopes
-Graduada Pela UFPR-PR.
-Residência em Clínica Médica e Cirúrgica Na UEL-PR.
-Mestrado em Clínica Veterinária com Ênfase em Cardiologia na USP-SP.
-Doutorado em Ciência Animal com Ênfase em Cardiologia na PUC-PR.
-Professora Adjunta 3 Da PUCPR de Clínica Médica de Animais de Companhia.
-Serviço de Cardiologia e Ecocardiografia Cardiosarraff no Hospital Veterinário Clinivet.
-Membro da Diretoria Da Regional Paraná da Sociedade Brasileira De Cardiologia Veterinária (SBCV).
Matheus Bruno Spaller Klaumann
•Graduado em Medicina Veterinária pela Universidade Tuiuti do Paraná no ano de 2021.
•Estágio na empresa de serviços de cardiologia veterinária CardioSarraff.
•Estágio no setor de clínica médica de pequenos animais no Hospital Veterinário Clinivet.
•Participante do Simpósio de Pesquisas da Universidade Tuiuti do Paraná (ano de 2019 e ano de 2020), com relato de casos referentes à clínica cardiológica de pequenos animais.
•Iniciação Científica na área de cardiologia veterinária de pequenos animais abordando aspectos ecocardiográficos de cães com insuficiência cardíaca congestiva esquerda.
•Publicações de artigos referentes a cardiologia de pequenos animais na revista Brazilian Journal of Animal and Environmental Research.
•Monitoria de Anatomia (2017) e Fisiologia Veterinária (2018).
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