Por Thaynara Sá, Lilian S F Blumer, Lucas C. Navajas

DESORDENS DO EIXO CARDIOVASCULAR-RENAL EM CÃES: REVISÃO DE ESCOPO

RESUMO

O termo ‘Desordens do eixo Cardiovascular-renal’, originalmente utilizado como ‘Cardiovascular renal axis disorders’ (CvRD), engloba alterações mútuas que ocorrem entre o sistema cardiovascular e renal, onde a disfunção primária em um dos sistemas leva a danos ou disfunções de forma secundária ao outro. As classes de CvRD são definidas de acordo com o órgão primariamente afetado, onde CvRDH representa as alterações primárias de origem cardiovascular levando a impacto renal; CvRDK sendo alterações primárias renais provocando danos ao sistema cardiovascular; e CvRDO, cujas alterações ocorrem fora do sistema cardiovascular e renal, mas de alguma forma acabam por implicar na função de um ou ambos os sistemas, a sigla engloba ainda, situações onde doenças renais e cardiovasculares já coexistem, mas são pioradas por algum fator fora desses sistemas. {PAYWALL_INICIO}Pacientes em CvRD podem apresentar azotemia, congestão sistêmica e anemia, bem como alterações minerais e eletrolíticas, tornando o manejo terapêutico um grande desafio, uma vez que, de modo geral, as terapias para o sistema renal e cardiovascular tendem a ser opostas. Por tais motivos, o manejo terapêutico deve ser baseado no equilíbrio das alterações de ambos, priorizando-se sempre, a correção do sistema responsável pelos sinais clínicos apresentados pelo paciente no momento de descompensação, sejam eles cardiovasculares, ou renais, buscando-se a otimização do manejo, de modo que se promova a redução dos efeitos deletérios que podem ser gerados ao outro sistema na ausência de correção, ou por iatrogenismo. A síndrome cardiorrenal engloba um espectro de distúrbios que envolvem o coração e os rins, nos quais a disfunção aguda ou crônica em um órgão pode induzir a disfunção aguda ou crônica no outro órgão. Esta representa a confluência das interações coração-rim em variadas dimensões. Isso inclui a interação dos sistemas cardiovascular e renal no controle da pressão arterial e controle hemodinâmico do organismo.

Palavras-chave: Desordens do eixo cardiovascular-renal; Insuficiência renal; Insuficiência cardíaca.

ABSTRACT

The term ‘Cardiovascular-renal axis disorders’ (CvRD) refers to mutual changes occurring between both cardiovascular and renal system, which a primary dysfunction in one of them leads to secondary damage or dysfunction to the other. CvRD classes are then defined based on the primary damaged organ, therefore, CvRDH represents primary cardiovascular diseases leading to renal impact; CvRDK as being renal dysfunctions causing cardiovascular impairment; and CvRDO, which primary changes emanate for instance, from either systemic of infectious diseases outside these two systems or situations in which cardiovascularrenal diseases already coexist, but are impaired by some extra cardiovascularrenal factor. CvRD patients may present azotemia, systemic congestion, anemia, as well as, mineral and electrolyte changes, which makes therapeutic management a huge challenge, since the management of renal and cardiovascular system tend to be opposite. Thus, therapeutic management should be based on both systems’ balance, always prioritizing the correction of the responsible system for the clinical symptoms that are being shown by the patient at the moment of decompensation, whatever they may be, cardiovascular or renal, always seeking for the management’s optimization, so that deleterious effects that might be caused to the other involved system if correction is not made, or by iatrogenic factors can be avoided.

Key-words: Cardiovascular-renal axis disorders. Renal insuficiency. Cardiac insuficiency.

INTRODUÇÃO

Tanto o sistema renal como o sistema cardiovascular desempenham papel de ampla importância na manutenção vital de cada indivíduo (VADEN; ATKINS; OYAMA, 2017), para isso, por diferentes mecanismos, tais sistemas atuam de forma conjunta sobre o controle da pressão arterial sistêmica, da volemia, da natriurese e diurese, bem como do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico, dentre outros (VERLANDER, 2014; GUYTON; HALL, 2015; PEREIRA; YAMATO; LARSSON, 2015).

A complexa ligação entre os sistemas renal e cardiovascular, está presente também frente a disfunções (VADEN; ATKINS; OYAMA, 2017). E embora esta relação ainda não esteja totalmente elucidada, estudos tem demonstrado que alterações primárias em um dos sistemas são capazes de gerar impacto direto sobre o outro, causando danos ou até mesmo disfunções de forma secundária (RONCO; HOUSE; HAAPIO, 2008; POUCHELON et al., 2015).

Em 2015, um grupo formado por Médicos Veterinários especialistas compôs um consenso de “síndrome cardiorrenal veterinária”, nomeando-a como “Cardiovascular-renal axis disorders” (CvRD), que pode ser traduzida como ‘Desordens do eixo Cardiovascular-Renal’, cuja subdivisão se dá em três categorias, partindo-se sempre do sistema responsável pela disfunção primária (POUCHELON et al., 2015).

O presente trabalho objetivou abordar a interação dos sistemas renal e cardiovascular e demonstrar como a quebra da homeostase de um dos sistemas pode levar ao desenvolvimento de lesão de forma secundária ao outro. Abordou-se também as estratégias diagnósticas e terapêuticas atualmente aplicáveis à síndrome cardiorrenal veterinária. Para tanto, foi realizada uma revisão de escopo em bases de dados acadêmicas e em livros na área de Medicina Interna de Pequenos animais, bem como sobre o tema ‘Síndrome Cardiorrenal’ em Medicina humana.

REVISÃO DE LITERATURA

Anatomia e fisiologia Renal

Os rins (Figura 1) são órgãos de grande importância para a manutenção da homeostase corpórea, recebendo aproximadamente 25% do débito cardíaco. São responsáveis pela excreção de compostos metabólicos e exógenos dispensáveis ao organismo, da mesma forma que reabsorvem os componentes indispensáveis a homeostase (GUYTON; HALL, 2015). Operam também na manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, controlam o equilíbrio acidobásico, agem na síntese de vitamina D ativa, produzem eritropoetina, sintetizam glicose a partir de aminoácidos em situações de jejum prolongado (gliconeogênese), além de regular a pressão arterial secretando renina (VERLANDER, 2014; GUYTON; HALL, 2015).

Os néfrons (Figura 2) são as unidades funcionais dos rins, sendo compostos por glomérulo, cápsula de Bowman, espaço de Bowman e túbulos renais (VERLANDER, 2014). Através dos néfrons os rins filtram substâncias indesejáveis do sangue e produzem urina para excretá-las. Existem três etapas principais na formação da urina: filtração glomerular, reabsorção e secreção tubular (KÖNIG; MAIERL; LIEBICH, 2011; VERLANDER, 2014).

Anatomia e fisiologia Cardíaca

O sistema cardiovascular é dividido em ‘’duas circulações’’ (Figura 2) sendo elas, a pequena circulação (pulmonar) e a grande circulação (sistêmica) e participa no controle da pressão arterial, realiza o transporte sanguíneo de água e eletrólitos (p. ex., cálcio, sódio, potássio), de nutrientes (p. ex., glicose, oxigênio, aminoácidos e ácidos graxos), de hormônios (p. ex., catecolaminas e insulina), além de realizar o deslocamento de metabólitos, como, dióxido de carbono, ácido láctico e resíduos nitrogenados do metabolismo proteico para posterior excreção pelos rins, fígado e pulmões (GUYTON; HALL, 2015; PEREIRA; YAMATO; LARSSON, 2015).

Figura 1: Anatomia Renal – Fonte: BRESHEARS; CONFER, 2017.

Figura 2: Esquematização de um néfron. – Fonte: BRESHEARS; CONFER, 2017.

Desordens do eixo cardiovascular-renal

É compreendido que existe uma complexa interação entre tais sistemas, tanto em situações fisiológicas quanto na presença de alterações (VADEN; ATKINS; OYAMA, 2017). Em medicina veterinária, a interligação entre os sistemas renal e cardiovascular ainda não está totalmente compreendida (POUCHELON et al., 2015), mas sabe-se que ambos possuem papel significante no controle da volemia e estabilidade hemodinâmica (VERLANDER, 2014).

Figura 3: Representação das circulações sistêmica e pulmonar. Fonte: RIEDSEL; ENGEN, 2017.

Em 2015, um grupo de médicos veterinários reconhecidos mundialmente propuseram o consenso de “síndrome cardiorrenal veterinária” (SCR). Neste consenso, optou-se por nomear a SCR em pequenos animais como ‘Cardiovascular-renal axis disorders’ (CvRD), subclassificando-a em três categorias. As classes de CvRD são definidas de acordo com o órgão primariamente afetado (Figura 4) (POUCHELON et al., 2015).

Figura 4 – Classificação das Desordens do eixo cardiovascular-renal. Fonte: Adaptado de POUCHELON et al., 2015.

A explicação convencional para o desenvolvimento da síndrome cardiorrorenal concentra-se na incapacidade do coração debilitado de gerar fluxo adiante, resultando em hipoperfusão pré-renal. Essa hipoperfusão renal ativa o sistema nervoso autônomo e o SRAA levando à retenção de líquidos que por sua vez promove aumento da pré-carga e piora da falha cardíaca. Já nos casos de comprometimento renal, as alterações do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base, aumento da circulação de toxinas urêmicas, anemia e estado inflamatório da nefropatia primária podem promover importantes consequências cardiovascular (VADEN; ATKINS; OYAMA, 2017).

Diagnóstico e manejo

Nem sempre a distinção entre CvRDH e CvRDK se faz possível mas é de grande importância que se avalie o sistema renal e o cardiovascular de forma isolada, para que posteriormente se estabeleça um protocolo terapêutico mais apropriado com o paciente (POUCHELON et al., 2015 MARTINELLI et al., 2016).

É recomendada uma avaliação clínica criteriosa do paciente acometido para que se possa obter um diagnóstico adequado e precoce. Isso porque, quanto mais cedo ocorrer a detecção da lesão, mais rápida será a intervenção terapêutica e maiores as chances de se reestabelecer uma melhora clínica do paciente (POUCHELON et al., 2015).

Os biomarcadores renais já conhecidos (p. ex., creatinina sérica, relação creatinina/proteína urinária [RPC], exame de sedimentação e densidade urinária, albumina sérica e urinária, avaliação de glicosúria, dentre outros) são sensíveis para avaliação e diagnóstico de lesões ocasionadas por doenças, ou até mesmo por terapias cardíacas sobre os rins, levando a quadros de CvRDH (POUCHELON et al., 2015; VADEN; ATKINS; OYAMA, 2017).

Até o momento, não existe consenso sobre biomarcadores cardíacos para avaliar CvRDK, assim como não existem biomarcadores capazes de detectar CvRD de forma precoce (POUCHELON et al., 2015; VADEN; ATKINS; OYAMA, 2017).

A utilização de exames de imagem em pacientes com lesão renal e suspeita de complicação cardíaca secundária (CvRDK) é útil para a avaliação estrutural e funcional, assim como a realização de exames complementares de imagem é possível para que se avalie a morfologia renal em animais cardiopatas (VADEN; ATKINS; OYAMA, 2017).

O estadiamento da doença renal costuma ser feito com base nos critérios estabelecidos pela Renal Interest Society (IRIS) (Quadro 1). Já para as doenças cardiovasculares, classificações como as propostas para degeneração valvar crônica de mitral (DVCM) (Quadro 2) estabelecidas pelo American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) costumam ser utilizadas de forma rotineira na clínica veterinária, não só para o estadiamento, mas também para a elaboração de protocolos terapêuticos.

Dentre as diretrizes do manejo terapêutico de DRC (Quadro 3) está a administração de dieta terapêutica, com baixos níveis de proteínas, sódio e principalmente, fósforo (KOGIKA; MARTORELLI, 2015; POLZIN, 2017; IRIS, 2019). Ao passo que as diretrizes de pacientes portadores de DVCM e ICC (Quadro 4) incluem dietas terapêuticas formuladas com maior quantidade proteica, com o objetivo de se prevenir a perda de peso excessiva, evitando-se dietas com redução proteica, como as utilizadas para tratar DRC (ATKINS et al., 2009; KEENE et al., 2019).

Quadro 2 – Estadiamento da DVCM. Fonte: KEENE et al., 2019.

Quadro 3 – Diretrizes para o manejo de cães em DRC. Fonte: International Renal Interest Society, 2019.

Quadro 4: Diretrizes Para o Manejo Terapêutico de DVCM. – Fonte: KEENE et al., 2019.[/caption

A administração apropriada de fluidoterapia, diuréticos e vasodilatadores constituem grande desafios do manejo do animal com Síndrome Cardiorrenal. Pode-se afirmar que o ponto chave na instituição da terapia é uma conduta individualizada e focada no quadro clínico do paciente. É recomendado que se saiba a doença de base e a classificação da SCR. Portanto, uma abordagem direcionada é necessária, com foco nos processos fisiopatológicos subjacentes da disfunção primária e nos sinais clínicos de descompensação apresentados pelo paciente. Uma abordagem multidisciplinar com forte colaboração entre cardiologistas e nefrologistas é importante para garantir tratamento e cuidados ideais para essa população de pacientes (PEREIRA; YAMATO; LARSSON, 2015, BOSWOOD, 2017).

Geralmente, o tratamento do paciente com SCR frequentemente envolve fazer escolhas terapêuticas que são mutuamente contraditórias. Por exemplo, quando se tenta tratar a sobrecarga de volume e a congestão, o uso agressivo de diuréticos e a depleção de volume prejudica diretamente a função renal. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores do receptor da angiotensina, embora sejam protetores cardiorrenais, podem levar à piora temporária da função renal. Por outro lado, para preservar a função renal, é preferível repor a volemia, mas essa medida pode promover congestão cardíaca e edema (DIBARTOLA; WESTROPP, 2015; POLZIN, 2017, ACIERNO et al., 2018).

Em termos gerais na busca de um equilíbrio na apresentação clínica do paciente é importante realizar o monitoramento de sinais de congestão, desidratação e alterações da pressão arterial. É importante ainda fornecimento de dieta adequada para manutenção de um bom estado nutricional, tratamento da anemia caso essa esteja presente além de outras comorbidades associadas as falhas dos sistemas renal e cardiovascular Outra orientação, é adequação das doses das drogas usadas durante o tratamento instituído (POUCHELON et al., 2015; VADEN; ATKINS; OYAMA, 2017).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante disto, fica evidente a importância de uma manutenção eficaz da interação rins/coração e de como a quebra desse equilíbrio pode acarretar na perda do controle hemodinâmico do organismo. Em relação ao diagnóstico do paciente em CvRD, é importante considerar o diagnóstico prévio das alterações renais e cardíacas e um acompanhamento multidisciplinar completo com base nos dados do exame clínico geral associados aos exames complementares necessários devem ser instaurado.

Nem sempre a diferenciação entre CvRDK e CvRDH se faz possível, no entanto, é de suma importância que ambos os sistemas sejam avaliados de forma minuciosa, com o objetivo de que se estabeleça o melhor protocolo terapêutico para o paciente.

Durante quadros descompensados, o sistema descompensado deve ser priorizado, convertendo-se as manifestações clínicas sintomáticas potencialmente capazes de comprometer a qualidade de vida do paciente. Os pontos-chave da terapia devem incluir o estabelecimento de um programa dietético adequado que atenda as orientações da enfermidade e também as necessidades fisiológicas dos animais. Além do uso consciente de vasodilatadores, diuréticos e fluidoterapia.

Sendo assim, pode-se observar que o manejo do paciente em CvRD é excepcionalmente desafiador. Está fora do escopo desta revisão discorrer sobre todas as diretrizes em relação ao diagnóstico e terapia do paciente com doença cardiovascular ou renal de forma isolada. No entanto, clínicos gerais bem como nefrologistas e cardiologistas devem estar cientes dos impactos potenciais de modo a se ajustar os regimes de tratamento e também de dosagem, além de evitar determinados agentes, como por exemplo, fármacos nefrotóxicos. As condutas do tratamento médico do animal com CvRD têm por objetivo melhorar a função cardíaca, reduzir a sobrecarga de volume e gerenciamento dos sinais de comprometimento da função renal.

Levando-se em consideração o fato de que muitas interações entre o eixo

cardiovascular-renal são especulativas até o momento, e que ainda não existem

biomarcadores específicos que possam detectar o desenvolvimento de CvRD de

forma precoce ou isolada, novos estudos se fazem necessários a respeito do tema, uma vez que a doença cardiovascular associada a doença renal tende a reduzir o tempo de vida dos pacientes acometidos, e o diagnóstico precoce pode ser promissor em aumentar sua sobrevida.

REFERÊNCIAS

ACIERNO, M. J. et al. ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. Journal of veterinary internal medicine, v. 32, n. 6, p. 1803-1822, Oct. 2018. Disponível em: <https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jvim.15331>. Acesso em: 06 jun. 2019.

ATKINS, C. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. Journal of veterinary internal medicine, v. 23, n. 6, p. 1142-1150, 2009. Disponível em: <https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2009.0392.x>. Acesso em: 20 jun. 2019.

BOSWOOD, A. Congestive Heart Failure: Clinical Management. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C.; COTE, E. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 8thed. Elsevier health sciences, 2017. p. 2876-2895.

BRESHEARS, M. A.; CONFER, A. W.; The urinary system. Pathologic Basis of Veterinary Disease, p. 617, 2017.

DIBARTOLA, S. P.; WESTROPP, J. L. Insuficiência Renal Aguda e Crônica. In: NELSON, R.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. 5ª ed. São Paulo: Elsevier, 2015. p. 663-678.

IRIS Guidelines. Staging of CKD based on blood creatinine and SDMA concentrations, 2019. Disponível em: <http://www.iris-kidney.com/pdf/IRIS_Staging_of_CKD_modified_2019.pdf/>. Acesso em: 02 nov. 2019.

IRIS Treatment Recommendations for CKD in Dogs, 2019. Disponível em:

<http://www.iris-kidney.com/pdf/IRIS-DOGTreatment_Recommendations_2019.pdf/>. Acesso em: 02 nov. 2019.

ITIKAWA, P. H.; LARSSON, M. H. A. Marcadores Cardíacos. In: JERICÓ, M. M.; NETO, J. P. A.; K, M. M. Tratado de medicina interna de cães e gatos. 1. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2015. v. 2. p.1094.

JEPSON, R.; SYME, H. Management of chronic kidney disease. In: ELLIOTT, J.; GRAUER, F. G.; WESTROPP, J. L. BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology 3rd. ed. England: BSAVA Library, 2017. p. 263-277.

KEENE, B. W. et al. ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. Journal of veterinary internal medicine, v. 33, n. 3, p. 1127-1140, 2019.

Disponível em: < https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jvim.15488/>. Acesso em: 05 nov. 2019.

KOGIKA, M. M.; WAKI, M. F.; MARTORELLI, C. R. Doença Renal Crônica. In: JERICÓ, M. M.; NETO, J. P. A.; K, M. M. Tratado de medicina interna de cães e gatos. 1. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2015. v. 2. p.1394-1409.

MARTINELLI, E. et al. Preliminary investigation of cardiovascular–renal disorders in dogs with chronic mitral valve disease. Journal of veterinary internal medicine, v. 30, n. 5, p. 1612-1618, 2016. Disponível em: < https://doi.org/10.1111/jvim.14524/>. Acesso em 10 out. 2019.

PEREIRA, G. G.; YAMATO, R. J.; LARSSON, M. H. M. A. Insuficiência Cardíaca Congestiva. In: JERICÓ, M. M.; NETO, J. P. A.; K, M. M. Tratado de medicina interna de cães e gatos. 1. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2015. v. 1. pte.14. p.1099.

POLZIN, D. J. Chronic Kidney Disease. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C.; COTE, E. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 8thed. Elsevier health sciences, 2017. p.4693-4728.

POUCHELON, J. L. et al. Cardiovascular–renal axis disorders in the domestic dog and cat: a veterinary consensus statement. Journal of Small Animal Practice, v. 56, n. 9, p. 537-552, Sep. 2015. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jsap.12387. Acesso em: 13 set. 2019.

RANGASWAMI, J.; et al. Cardiorenal syndrome: classification, pathophysiology, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, v. 139, n. 16, p. e840-e878, 2019.

RONCO, C.; HOUSE, A. A.; HAAPIO, M. Cardiorenal syndrome: refining the definition of a complex symbiosis gone wrong. Intensive care medicine, v. 34, n. 5, p. 957, 2008. Disponível em: <https://doi.org/10.1007/s00134-008-1017-8/>. Acesso em: 06 jun. 2019.

RONCO, C.; DI LULLO, L. Cardiorenal Syndrome. Heart failure clinics, v. 10, n. 2, p. 251-280, 2014. Disponível em: <https://doi.org/10.1016/j.hfc.2013.12.003/>. Acesso em: 06 jun. 2019.

VADEN, S. L.; ATKINS, C.; OYAMA, M. A. Cardiovascular-renal disorders. In: ELLIOTT, J.; GRAUER, F. G.; WESTROPP, J. L. BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology 3rd. ed. England: BSAVA Library, 2017. p. 196-204.

WARE, W. A. Abordagem Terapêutica da Insuficiência Cardíaca. In: NELSON, R.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. 5ª ed. São Paulo: Elsevier, 2015. p. 53-71.

ZANNAD, F.; ROSSIGNOL, P. Cardiorenal syndrome revisited. Circulation, v. 138, n. 9, p. 929-944, 2018.

Lilian Stefanoni Ferreira Blumer

•Graduação em medicina veterinária pela Unesp Araçatuba;
•Residência em clínica médica de pequenos animais pela Unesp Jaboticabal;
•Mestre em medicina veterinária com ênfase em Nefrologia de cães e gatos pela Unesp Jaboticabal;
•Professora de graduação e pós-graduação em cursos de medicina veterinária;
•Atendimento autônomo em nefrologia de cães e gatos em clínicas e hospitais veterinários.

Lucas de Carvalho Navajas

• Médico-veterinário pela FMVZ USP;
• Pós-graduação em cardiologia pela Anclivepa-SP;
• Pós-graduação em docência para o ensino superior pela Unip;
• Diretor de Regionais da Sociedade Brasileira de Cardiologia Veterinária;
• Membro do Conselho Consultivo da FEVERESP;
• Sócio proprietário da Climev Especialidades Jundiaí;
• Professor de Clínica Médica da Unip Campinas.

Thaynara Suellen Souza Sá

Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Paulista – Campus Swift em 2019.
Residente de Clínica Médica de Pequenos Animais da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.