Por Rosemar de Almeida Freitas

Desordem do Eixo Cardiovascular Renal: A importância da atuação do nefrologista nos estágios iniciais da doença cardíaca de cães e gatos?

Sabe-se que há uma interação de forma natural e complexa, entre coração e rins. Sendo assim, é de se esperar que a disfunção renal seja um achado frequente em cães e gatos com insuficiência cardíaca. Conhecendo a fisiopatologia da doença cardiovascular, que cursa com a redução do débito cardíaco e em alterações hemodinâmicas como resultado da ativação dos sistemas neuro-humorais, fica fácil correlacionar os mecanismos envolvidos na redução da taxa de filtração glomerular e consequentemente na perda da função renal.

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Esse déficit na função renal ocorre como consequência à hipoperfusão oriunda do baixo débito cardíaco, que em conjunto com à redistribuição sanguínea, principalmente para o cérebro, reduz ainda mais o fluxo de sangue que é direcionado a ele. Em contrapartida, essa disfunção irá refletir negativamente na função cardiovascular acarretando em um déficit ainda maior da capacidade funcional desse coração, o que gera um ciclo vicioso de retroalimentação da doença.

O mecanismo fisiopatológico da disfunção renal na insuficiência cardiovascular é complexo e multifatorial e envolve: i) sistema de natriurese por pressão que regula a quantidade de fluido extracelular, pela excreção de sódio e água pelos rins, em resposta a mudanças na pressão sanguínea; ii) ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) como consequência da redução na taxa de filtração glomerular, devido a perda de função renal. Ademais, tal fato promove uma redução na excreção de renina pelos rins, fator este que pode contribuir para aumentar a atividade deste sistema; iii) a congestão venosa promovida pelo SRAA também é considerada fator determinante na progressão da insuficiência cardíaca e renal por causar o aumento na pressão venosa central (PVC), resultando na hipertensão dos túbulos distais e veias renais, disfunção tubular, proteinúria e hipóxia do parênquima renal; iv) a hipertensão prolongada pode levar a piora da função cardíaca, o que irá refletir diretamente na função renal uma vez que está pode levar ao recrutamento de células do sistema imune (mastócitos e macrófagos), resultando na ativação de fibroblastos e miofibroblastos com consequente deposição de pró-colágeno na matriz extracelular, que é convertido em colágeno, gerando fibrose cardíaca e renal; v) o sistema nervoso simpático (SNS) também é ativado para manter o débito cardíaco que encontra-se reduzido, contribuindo para maior estimulação do SRAA. A ativação prolongada do SNS tem efeito promotor de crescimento na parede dos vasos sanguíneos intrarrenais, aumentando assim, a liberação de renina. Todo esse processo tem como finalidade melhorar o aporte sanguíneo de órgãos vitais em função da vasoconstrição periférica de órgãos não vitais, como os rins, contribuindo para reduzir ainda mais a taxa de filtração glomerular, entre outros fatores envolvidos.

Em adição a isso, a própria terapêutica instituída para a insuficiência cardíaca, pode também contribuir para a deterioração da função renal de várias formas e como exemplo clássico disso, é o uso dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). Este fármaco pode aumentar a concentração sérica de creatinina e outras toxinas urêmicas, uma vez que atua reduzindo o tónus vascular e a pressão na arteríola eferente glomerular com consequente redução da filtração sanguínea. Um aumento de cerca de 30% na creatinina sérica, após iniciar o tratamento é esperado. No entanto, se esse percentual for superior, é necessário um reajuste na dose e se necessário, a suspensão, devido ao alto risco da ocorrência de um declínio abrupto da função renal, secundário a hipotensão.

Outro fármaco usado com frequência nas doenças cardíacas são os diuréticos de alça (furosemida, torasemida), que apesar de aliviarem a congestão causada pela perda da função cardíaca, frequentemente contribuem para a hipoperfusão tecidual renal, já que seu uso pode acarretar em perda excessiva de volume, distúrbios eletrolíticos e ácido-base, além de estimular a ativação neuro-humoral.

Na medicina humana, esta complexa interação entre ambos os órgãos, em diversas condições patológicas agudas ou crônicas já é bem estabelecida e estudada, recebendo o nome de síndrome cardiorrenal (SCR). Já na medicina veterinária, esta mesma síndrome recebe uma outra nomenclatura, sendo descrita como Desordens do Eixo Cardiovascular e Renal (Cardiovascular–renal axis disorders) e ainda, uma classificação (Fluxograma 1) e uma subclassificação em estável e instável, de acordo com a apresentação clínica do paciente, objetivando o melhor entendimento dessa interação fisiopatológica.

 

 

Ainda que a reserva funcional dos rins e seus mecanismos compensatórios possam prevenir as falhas funcionais por um período de tempo variável, quando já esgotadas as possibilidades de adaptação, iniciará o déficit funcional, caracterizado principalmente por incapacidade de concentração urinária. Outro ponto importante a ser levado em consideração, é a morfologia renal (avaliada pelo exame ultrassonográfico da cavidade abdominal) no momento do diagnóstico da doença cardíaca uma vez que, as alterações morfoestruturais são com frequência observadas em quase que a totalidade dos cães e gatos com doença cardíaca (nos diferentes estágios), tais como a perda de relação corticomedular, ecogenicidade aumentada, assimetria renal, redução do fluxo arterial intra-renal calculado pelo índice de resistividade e o índice de pulsatilidade entre outras. Há tudo isso, soma-se ainda as alterações inerentes a idade avançada, como por exemplo a redução do número de glomérulos, aumento da fibrose e perda de massa renal, principalmente de tecido cortical. No entanto, esta perda estrutural nem sempre espelha o grau de comprometimento funcional dos rins já observado em alguns estudos.

Sabe-se ainda que em relação a lesões renais iniciais, a creatinina não é o marcador de lesão renal confiável já que, está só terá suas concentrações séricas elevadas quando há uma redução significativa na taxa de filtração glomerular (≥75%). Dessa forma, o uso de biomarcadores torna-se uma ferramenta de grande auxílio, pois são substâncias biológicas específicas para determinado órgão ou tecido que são liberadas de modo proporcional à ocorrência de injúrias ou de doenças, permitindo obter informações com valor diagnóstico, prognóstico; e ainda, possibilita acompanhar a resposta do paciente ao tratamento que lhe foi instituído para reparação da lesão. A exemplos de biomarcadores precoces de lesão renal tem-se a cistatina C, a lipocalina associada à Gelatinase Neutrofílica (NGAL), a N-acetil-β-D-glucosaminidase (NAG), a enzima Gama-Glutamiltransferase (GGT) urinária, dimetilarginina simétrica (SDMA) entre tantos outros. 

Com base nestas informações, é possível compreender a importância da atuação do nefrologista em conjunto com o cardiologista no acompanhamento de todo paciente cardiopata, desde os estágios iniciais, pois o mesmo poderá tecer diretrizes para a manutenção da saúde renal pelo maior tempo que lhe for possível, utilizando como base o estadiamento da doença renal crônica (com base na dosagem da creatinina sérica e na dimetilarginina simétrica [SDMA]). Neste estadiamento, o estágio I caracteriza-se por um estado não azotêmico e com SDMA dentro da normalidade. O estágio II pela presença de discreta elevação das concentrações séricas de creatinina e de SDMA. Já no estágio III, a creatinina e a SDMA apresentam-se em moderado grau de elevação, enquanto que no estágio IV há um intenso aumento nas concentrações séricas de ambas (Figura 1). No que diz respeito ao subestadiamento, este é realizado com base na avaliação da pressão arterial sistêmica (Quadro 1) e na perda urinária de proteína (Fluxograma 2).

Ambos, estadiamento e subestadiamento, que seguem as diretrizes estabelecidas pela International Renal Interest Society (IRIS) no ano de 2006 e atualizada em 2019, visam orientar quanto ao manejo clínico do paciente nefropata de acordo com o estágio em que o mesmo se encontra. Dessa forma, há probabilidade maior de aumentar a qualidade e a expectativa de vida destes pacientes cardiorrenais, quando há atuação precoce e conjunta entre o nefrologista e o cardiologista, minimizando os efeitos deletérios da síndrome em ambos os órgãos, uma vez que se conhece o ciclo vicioso de retroalimentação da doença.

Referências

RONCO, C. Cardiorenal syndromes: definition and classification. Contribuitions Nephrology, v. 164, n. 6, p. 33-38, 2010.

SYME, H. Hypertension in small animal kidney disease. Veterinary clinical of north america: small animal practice, v. 41, n. 7, p. 63-89, 2011.

SARRAF, M.; MASOUMI, A.; SCHRIER, R. W. Cardio-renal syndrome in decompensated heart failure. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, v. 4, n. 12, p. 2013-2026, 2009.

TESTANI, J. M.; KHERA, A. V.; SUTTON, M. G.; KEANE, M. G.; WIEGERS, S. E.; SHANNON, R. P.; KIRKPATRICK, J. N. Effect of Right Ventricular Function and Venous Congestion on Cardiorenal Interactions During the Treatment of Decompensated Heart Failure. American Journal of Cardiology, v. 105, n. 4, p. 511-516, 2010.

VISWANATHAN, G.; GILBERT, S. The Cardiorenal Syndrome: Making the Connection. International Journal of Nephrology, v. 2011, 2011.

ATKINS, C.; BONAGURA, J.; ETTINGER, S.; FOX, P.; GORDON, S.; HAGGSTROM, R.; HAMLIN, R.; KEENE, B.; LUIS-FUENTES, V.; STEPIEN, R. Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 23, n. 9, p. 1142-1150, 2009.

DAMMAN, K.; VAN VELDHUISEN, D. J.; NAVIS, G.; VOORS, A. A.; HILLEGE, H. L. Increased Central Venous Pressure Is Associated With Impaired Renal Function and Mortality in a Broad Spectrum of Patients With Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology. v. 53, n. 7, p. 582-588, 2009.

LIANG, K. V.; WILLIAMS, A. W.; GREENE, E. L.; REDFIELD, M. M. Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome. Critical Care Medicine, v. 36, n. 1, p. 75-88, 2008.

BAISAN, A.; ROSA, D. A.; LOIRA, A. D.; VULPE, V. Cardiac biomarkers in clinical practice of dog and cat – a review. Human and Veterinary Medicine, v. 8; n. 1, p. 50-58, 2018.

MAISEL, A.; MUELLER, C.; ADAMS, K.; ANKER, S. D.; ASPROMONTE, N.; CLELAND, J. G.; COHEN-SOLAL, A.; DAHLSTRONM, U.; DEMARIA, A.; DI SOMMA, S.; FILIPPATOS, G. S.; FONAROW, G. C.; JOURDAIN, P.; KOMAJDA, M.; LIU, P. P.; MCDONAGH, T.; MCDONALD, K.; MEBAZZA, A.; NIEMINEN, M. S.; PEACOCK, W. F.; TUBARO, M.; VALLE, R.; VANDERHYDEN, M.; YANCY, C.; ZANNAD, F.; BRAUNNWALD, E. State of the art: Using natriuretic peptide levels in clinical practice. European Journal Heart Failure, v.10, n. 5, p. 824-839, 2008.

MULLENS, W.; ABRAHAMS, Z.; FRANCIS, G. S.; TAYLOR, D. O.; STARLIN, R. C.; YOUNG, J. B.; TANG, W. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. Journal of American College Cardiology, v. 53, n. 8, p. 589–596, 2009.

ORVALHO, J. S.; COWGILL, L. D. Cardiorenal syndrome: diagnosis and management. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 47, n. 5, p. 1083-1102, 2017.

RONCO, C.; HOUSE, A. A.; HAAPIO, M. Cardiorenal and renocardiac syndromes: the need for a comprehensive classification and consensus. Nature Clinical Practice Nephrology, v. 4, n. 2, p. 310–311, 2008.

RANGASWAMI, J.; BHALLA, V.; BLAIR, J. E. A.; CHANG, T. I.; COSTA, S.; KRISTA, L. L.; EDGAR, V. L.; KENECHUKWU, M.; MOLITCH, M.; MULLENS, W.; RONCO, C.; WILSON, W. H. T.; MCCULLOUGH, P. A.  Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, v. 139, n. 16, p. 840-878, 2019.

POUCHELON, J. L.; ATKINS, C. E.; BUSSADORI, C.; OYAMA, M. A.; VADEN, S. L.; BONAGURA, J. D.; CHETBOUL, V.; COWGILL, L. D.; ELLIOT, J.; FRANCEY, T.; GRAUER, G. F.; FUENTES, L. V.; MOISE, S. N.; POLZIN, D. J.; VAN DONGEN, A. M.; VAN, I. N. Cardiovascular–renal axis disorders in the domestic dog and cat: a veterinary consensus statement. Journal of Small Animal Practice, v. 56, n. 8, p. 537–552, 2015.

MATTIN, M. J.; BRODBELT, D. C.; CHURCH, D. B.; BOSWOOD A. Factors associated with disease progression in dogs with presumed preclinical degenerative mitral valve disease attending primary care veterinary practices in the United Kingdom. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 33, n. 5, p. 445-54, 2019.

METRA, M.; NODARI, S.; PARRINELLO, G.; BORDONALI, T.; BUGATTI, S.; DANESI, R.; FONTANELLA, B.; LOMBARDI, C.; MILANI, P.; VERZURA, G.; GOTTER, G.; DITTRICH, H.; MASSIE, B. M.; DEI, C. L. Worsening renal func-tion in patients hospitalized for acute heart failure: clinical implications and prognostic significance. European Heart Journal, v. 10, n. 7, p. 188-195, 2012.

MARTINS, H.; NELSON, P.; CASTELLANO, M.; MONTEIRO, P.; MOURA, M. M.; PROVIDÊNCIA, L. A. Cardio-renal syndrome – The Challenge in Heart Failure Treatment. Acta Medica Portuguesa, v. 24, n. 2, p. 285-292, 2011.

RELFORD, R.; ROBERTSON, J.; CLEMENTS, C. Symmetric Dimethylarginine: Improving the Diagnosis and Staging of Chronic Kidney Disease in Small Animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 46, n. 6, p. 941- 960, 2016.

INTERNATIONAL RENAL INTEREST SOCIETY. Staging of CKD. 2019. Disponível em: http://www.iris-kidney.com/guidelines/en/staging_ckd.shtml. Acesso em: 02 jun. 2021.

PALAZZUOLI, A.; RONCO, C. Cardio-renal syndrome: An entity cardiologists and nephrologists should be dealing with collegially. Heart Failure Reviews, v. 16, n. 6, p. 503-508, 2011.

FREITAS, R. A.; SILVA B. S.; ATHAR, C. V.; MARINHO, J. P.; VEIGA, C. C.; PAIVA, J. P. Estadiamento da doença renal crônica em cães domésticos com doença valvar crônica. Revista Brasileira de Medicina Veterinária, v. 38, n. 2, p. 31-39, 2016.

Rosemar de Almeida Freitas

Graduação em Medicina Veterinária pela Universidade
Castelo Branco (2010); Residência em Clínica Médica de Animais de Cia pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, UFRRJ, Brasil (2013); Especialização em Urologia e Nefrologia Veterinária, Associação Nacional de Clínico Veterinários de Pequenos Animais – SP, ANCLIVEPA-SP, Brasil (2014) e mestrado em Patologia
e Ciências Clínicas Veterinárias pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro, UFRRJ, Brasil (2015).
Doutora em Patologia e Ciências Clínicas Veterinárias pela UFRRJ (2021). Professora de Clínica Médica de Animais de Cia e de Deontologia e Bem estar Animal da Universidade Castelo Branco – UCB. Coordenadora e docente do curso de Pós-graduação (Latu senso) em Urologia e Nefrologia da Universidade Castelo Branco – UCB. Atua nas áreas de de Clínica Médica e Urologia e Nefrologia Veterinária.

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