Fisioterapia na hipoplasia cerebelar canina

Por: Bisetto, S.P.¹; Vassalo, F.G.², Achkar R.³
¹Shayne Bisetto Reabilitação Veterinária, São Paulo, SP.
²Bioethicus, Botucatu, SP.
³Fisio4Pets, São Paulo, SP

RESUMO
Hipoplasia cerebelar é o termo usado para descrever um conjunto heterogêneo de malformações cerebelares congênitas, de sintomas não progressivos, que acometem várias espécies de mamíferos. Em cães, a enfermidade não é frequente e, quando se manifesta de forma grave, pode levar à eutanásia do animal. Contudo, devido a seu caráter não progressivo, muitos pacientes podem viver com qualidade de vida e se adaptar os sinais clínicos. Em humanos, diversas enfermidades cerebelares congênitas e degenerativas são manejadas com sucesso, com o uso da fisioterapia e outras técnicas de reabilitação. O presente estudo teve como objetivo relatar o caso de um paciente da espécie canina, diagnosticado com hipoplasia cerebelar, que recebeu tratamento fisioterápico. O tratamento foi efetuado com técnicas de cinesioterapia, massoterapia e treinamento cognitivo, buscando estimular o desenvolvimento de mecanismos de compensação encefálicos para os déficits cerebelares. O paciente apresentou evolução positiva ao longo do tratamento, e, após a suspensão do mesmo, demonstrou discreta piora. Mais estudos são necessários para comprovar a eficácia da técnica na reabilitação de cães com hipoplasia cerebelar.
Palavras-chaves: reabilitação; malformação cerebelar; cão.

ABSTRACT
Cerebellar hypoplasia consists in a heterogeneous group of congenital cerebellar malformations, with non-progressive symptoms, which affect a wide variety of mammals. In dogs, this condition is not common and the severity of the symptoms might shock owners and professionals, leading to the animal’s euthanasia. However, due to its non-progressive nature, many patients can have a good quality of life and adapt to the symptoms. In humans, several congenital and degenerative cerebellar diseases are successfully managed with the use of physical therapy and other rehabilitation techniques. The present study aimed to report the case of a canine patient, diagnosed with cerebellar hypoplasia, which showed positive evolution in its clinical condition, after receiving physical therapy. Treatment was carried out using kinesiotherapy, massage therapy and cognitive training techniques, seeking to stimulate the development of brain compensation mechanisms for cerebellar deficits. The patient showed a positive evolution throughout the treatment, and, after its suspension, he showed a slight worsening.More studies are needed to prove the effectiveness of the technique in the rehabilitation of dogs with cerebellar hypoplasia.
Key-words: rehabilitation therapy; cerebellar malformation; dog.

INTRODUÇÃO
A hipoplasia cerebelar (HC) consiste em um conjunto de condições neurológicas resultantes do desenvolvimento incompleto do cerebelo¹. Essa malformação congênita pode acometer diversas espécies de mamíferos, incluindo humanos², gatos³ e cães^1,4.
Em cães, sua apresentação clínica pode variar de acordo com as estruturas afetadas e seu grau de acometimento³. Em alguns casos, a HC apresenta-se de forma difusa e microscópica, enquanto em outros há a hipoplasia ou agenesia do vermis cerebelar⁵. Na maioria dos casos, os animais apresentam sinais típicos de lesão cerebelar, como ataxia cerebelar, hipermetria, déficit na resposta à ameaça e tremores de cabeça e corpo⁶. Sinais vestibulares, como andar em círculos, rolamento, nistagmo e head tilt também podem ser observados, quando há envolvimento do lobo floculonodular⁷.
Os sinais clínicos surgem nas primeiras semanas de idade e são mais facilmente detectados quando os pacientes começam a caminhar¹. Os sinais clínicos variam de leves a graves, podendo dificultar o animal de ficar em estação, caminhar ou apreender o alimento⁸.
Devido a gravidade e precocidade dos sintomas apresentados pelos animais, muitos deles são submetidos a eutanásia ainda jovens^1,7,9,10. Contudo, os sinais são não progressivos e tendem a manter-se estáveis ao longo do tempo^5,9,11. Além disso, alguns artigos relatam que os pacientes podem apresentar melhora dos sintomas, devido a mecanismos de plasticidade e compensação, ao longo do desenvolvimento do animal^5,12.
Neste contexto, a fisioterapia apresenta grande potencial para mitigar os sintomas apresentados neste conjunto de enfermidades, potencialmente auxiliando no desenvolvimento de técnicas compensatórias, para garantir o bem-estar do animal. Em humanos, essa forma de terapia está bem estabelecida no tratamento de desordens cerebelares congênitas e degenerativas^13,14. Este trabalho tem como objetivo relatar o uso da fisioterapia como técnica de reabilitação em um caso de HC canina.

REVISÃO DE LITERATURA
O cerebelo é a porção encefálica responsável pelo processamento e refinamento da função motora. Localizado na porção caudal do encéfalo, ele constitui cerca de 10% da massa encefálica de cães e gatos⁶. Anatomicamente, é subdividido em dois hemisférios cerebelares laterais, separados por uma porção mediana – o vermis cerebelar, e uma pequena porção ventral – o lobo floculonodular¹⁵. Por ser responsável pela modulação dos movimentos, e não por iniciá-los, lesões no cerebelo tipicamente não levam a paresia ou paralisia, mas sim à incoordenação dos movimentos na forma de ataxia, hipermetria e tremores¹¹.
Lesões cerebelares podem ter etiologias diversas, como malformações congênitas, doenças degenerativas, neoplasias, doenças inflamatórias e infecciosas, doenças vasculares e trauma⁶. Malformações no cerebelo podem ter origem genética, ou podem ser adquiridas, devido a injúrias durante o desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC). Em gatos, a infecção viral in utero ou neonatal pelo vírus da panleucopenia felina é considerada a principal causa de HC na espécie¹⁶.
Em cães, repetidos estudos falharam em detectar infecção viral nos cerebelos de cães com HC, sugerindo que a enfermidade teria caráter hereditário^11,17. Contudo, alguns autores diferenciam a hipoplasia cerebelar difusa da hipoplasia do vermis cerebelar^3,5. Um estudo demonstrou que foi possível isolar DNA de parvovírus do cerebelo de dois cães com hipoplasia cerebelar difusa, que tinham os cerebelos de tamanho reduzido e de aspecto macroscópico normal. Em oposição, o vírus não foi isolado de outros seis cães com hipoplasia do vermis cerebelar³.
A hipoplasia do vermis cerebelar, quando combinada com a dilatação cística do quarto ventrículo, o aumento de tamanho da fossa posterior e o deslocamento dorsal do hemisfério cerebelar, é chamada da síndrome de Dandy-Walker, de acordo com a síndrome diagnosticada em humanos⁵. A prevalência em humanos é rara, mas é de difícil determinação em cães, devido à alta incidência de eutanásia nos filhotes¹⁸.
A principal causa da eutanásia em filhotes consiste na gravidade dos sintomas que os pacientes podem apresentar, podendo dificultar o animal de ficar em estação, caminhar ou apreender o alimento⁸. Contudo, devido à característica não progressiva da doença, animais com HC podem ser mantidos como pets, dependendo do grau de alterações apresentadas no Sistema Nervoso Central (SNC)^7,12. Em casos como esses, a fisioterapia já foi relatada como um tratamento suporte para minimizar os sintomas neurológicos e promover qualidade de vida ao paciente¹⁸.

RELATO DE CASO
Um paciente canino, sem raça definida, com cerca de três meses de idade, 1,6 quilogramas, foi resgatado de uma avenida movimentada, apresentando sintomas neurológicos significativos. Foi admitido em um hospital veterinário, no qual permaneceu internado aproximadamente durante três meses. Durante a internação, foi feito tratamento prolongado com prednisolona (dose e frequência desconhecidas), como uma tentativa de controle dos sintomas neurológicos. Foi encaminhado para serviço de reabilitação, pelo veterinário neurologista, após diagnóstico de HC.
No exame clínico, o paciente apresentou baixo escore corporal, mucosas levemente hipocoradas e desidratação leve. Apresentava dificuldade de manter-se em estação e, durante a deambulação, ocorria perda de equilíbrio e queda para ambos os lados.
Em exame neurológico, foi verificado:

Estado mental e comportamento: sem alterações;
Postura da cabeça: Ausência de head tilt, porém havia tremor de ação postural severo;
Postura do corpo: base ampla, tremor de ação postural severo em tronco e membros pélvicos (MPs);
Deambulação: ataxia cerebelar com base ampla, hipermetria e tremores de ação cinéticos, severos. Paciente não plégico e não parético;
Reações posturais: sem alterações;
Nervos cranianos: Déficit em resposta à ameaça (imaturidade da via).

Em exames complementares, verificou-se teste de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) para cinomose negativo (sangue e urina), e sorologia por imunofluorescência indireta negativa para toxoplasmose e neosporose. Em ultrassonografia transcraniana, foram observados:

Sulcos cerebrais preservados, fissura longitudinal e tentório cerebrais preservados, parênquima encefálico sem evidência de alterações focais ou difusas;
Porção caudal do tronco encefálico e início da medula espinhal preservados;
Margem caudal do cerebelo com diminuição dos giros;
Arquitetura encefálica do sistema liquórico discretamente dilatada, de forma simétrica e não comunicante (espessura do manto encefálico e ventrículos laterais);
Sem alterações detectadas na avaliação por Doppler

A fisioterapia do paciente iniciou cerca de 1 mês após sua admissão. Foram recomendadas sessões de fisioterapia duas vezes por semana e exercícios nos dias adicionais, a serem realizados pela equipe de profissionais do hospital. Os exercícios selecionados para as sessões de fisioterapia estão descritos a seguir:

Caminhada lenta e controlada com uso de guia, em piso antiderrapante, com aumento progressivo da duração de cinco a 15 minutos, ao longo das sessões;
Treino de equilíbrio com discos proprioceptivos ou step em membros torácicos (MTs) e/ou membros pélvicos (MPs), por 10 a 30 segundos. Instabilidade gerada por oscilação com uso do petisco ou manualmente pelo profissional (Figura 1);
Treino de equilíbrio com disco proprioceptivo, estimulando transição de discos com MTs e subida e descida do disco (fase avançada);
Movimento “senta e levanta”, com aumento progressivo no número de repetições e séries, de uma série de cinco repetições a três séries de 10 repetições;
Obstáculos com barreiras com elevação da altura, ao longo das sessões (Figura 1);
Circuitos para deambulação em discos de equilíbrio, com duração de cinco a dez minutos (fase avançada);
Circuito em oito, com círculos amplos e ziguezague, com duração de cinco a dez minutos;
Treino cognitivo com enriquecimento ambiental alimentar: petiscos escondidos e de acesso dificultado (Figura 3);
Técnicas adicionais: alongamento, massoterapia (Figura 4).

Figura 1: Exemplos de exercícios de equilíbrio e propriocepção com uso de step e disco de equilíbrio
Fotos: Arquivo Pessoal

Figura 2: Exercício de obstáculos com barreiras assistido, devido a ataxia severa do paciente.
Fonte: arquivo pessoal.

Figura 3: Exercício de estímulo cognitivo com busca de petiscos.
Fonte: arquivo pessoal.

Figura 4: Massoterapia.
Fonte: arquivo pessoal.

De maneira geral, o paciente era estimulado a fazer os exercícios de forma lenta e controlada, de forma que ele executasse os movimentos da forma mais fisiológica possível. Quando o paciente não estava apto a executar de forma correta, o exercício era feito de forma assistida, com correção de postura (base ampla) e do movimento. Quaisquer comportamentos que suprimissem os tremores eram repetidos e reforçados, geralmente com o uso de um alvo (brinquedo ou petisco).
As recomendações dadas aos cuidadores foram: caminhadas com guia (proporcionando uma velocidade controlada) e em piso antiderrapante, treino de equilíbrio com disco proprioceptivo, elevação dos comedouros e bebedouros na altura dos ombros, uso de tapetes antiderrapantes nas áreas de trânsito e descanso do animal e evitar acesso a escadas e móveis. Ao longo do tratamento, foram introduzidos os exercícios de senta e levanta e caminhar em superfície instável (almofadas, areia, etc.). A equipe foi incentivada a fazer os exercícios diariamente, ou com a maior frequência possível.
O paciente apresentou melhora progressiva ao longo do tratamento. Após um mês do início da fisioterapia, o paciente já apresentava abolição quase completa dos tremores de cabeça e tronco. Neste período, ele manteve ataxia cerebelar, com base ampla, dismetria e incoordenação (principalmente em MPs), em processo de melhora mais lento. Após 45 dias foi finalizado o desmame do corticoide, e iniciou-se o esquema vacinal e a socialização na creche do hospital veterinário. Nesta fase, o paciente conseguiu interagir com outros animais e brincar, sem dificuldades. Apresentava ataxia leve a moderada, com quedas eventuais, quando mantido em piso antiderrapante.
Após dois meses de tratamento intensivo, o paciente foi transferido para um abrigo e depois para um lar temporário. As sessões de fisioterapia tiveram uma queda importante em frequência (três vezes por mês) e o paciente demonstrou leve piora no quadro. Como principal sinal clínico, começou a se arrastar em distâncias curtas, evitando usar os MPs, mas manteve-se com boa deambulação em piso antiderrapante. Após 5 meses, os tutores do lar temporário interromperam a fisioterapia e o responsável pelo resgate notou piora significativa com menor tônus e força dos membros. O paciente apresentou piora na ataxia com maior frequência de quedas, mesmo em piso antiderrapante.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Em literatura, existem diversos relatos de HC em cães, demonstrando alterações macroscópicas e microscópicas diversas^{4,5,7,9,17-19}. Na maioria dos casos, fecha-se o diagnóstico da HC e avalia-se o seu grau de acometimento na avaliação post mortem¹². Contudo, com a evolução do diagnóstico por imagem em medicina veterinária, o diagnóstico ante mortem de malformações encefálicas já é proposto, com o uso de ultrassonografia transcraniana (UT) e ressonância magnética (RM)¹⁰.
No atual caso, o diagnóstico foi feito por exclusão (sorologia e PCR), combinado com UT. A característica não progressiva dos sintomas e a ausência de infecção sistêmica, ajudou também a excluir a possibilidade de abiotrofia cerebelar e infecção por herpesvirus, respectivamente^11,12. Em adição, foi recomendado para os tutores que seja feita RM, quando o paciente completar 1 ano de idade. A RM é o exame que oferece maiores informações sobre o grau e tipo de hipoplasia do paciente ante mortem²⁰, contudo, devido ao seu alto custo e a idade do paciente, não pôde ser realizada no período do tratamento.
Com base nas informações atuais, não é possível determinar se o paciente apresenta alterações cerebelares difusas, hipoplasia do vermis cerebelar ou síndrome de Dandy Walker. De acordo com os sintomas, pode-se sugerir o envolvimento do vermis cerebelar, devido a presença de tremor de cabeça e tronco, de baixa frequência, durante a estação e a deambulação (titubeio de cabeça e tronco). Apesar de ser comumente usado em veterinária, o termo “tremor de intenção” não pode ser usado para descrever os tremores de cabeça do paciente. Tremor de intenção é um tremor de ação que se inicia com o movimento voluntário e se amplifica quando o paciente se aproxima do seu alvo. O tremor de intenção sugere lesões nas regiões laterais dos hemisférios cerebelares^6,21,22. O paciente do atual estudo apresentou o contrário, abolindo os tremores ao cheirar objetos e ao se aproximar de brinquedos e comida.
No atual estudo, o plano de reabilitação foi baseado em três princípios: desenvolvimento de mecanismos compensatórios centrais para minimizar os sintomas de ataxia e tremores, estímulo cognitivo e prevenção de lesões ortopédicas, por condicionamento físico e fortalecimento. O paciente apresentou maior risco de lesões ortopédicas, devido às quedas constantes.
Buscou-se estimular o desenvolvimento de mecanismos compensatórios por meio de exercícios que desafiassem o equilíbrio do paciente, estimulando assim outras áreas do encéfalo a compensarem pelo subdesenvolvimento do cerebelo. Inicialmente o treino foi executado com exercícios isométricos e, ao longo do tempo, foram se tornando mais complexos, evoluindo para circuitos de equilíbrio. Ao verificarem melhora em sintomas cerebelares de cães da raça Eurasier com HC, Bernardino e colaboradores⁷ sugeriram que a plasticidade das partes não acometidas do cerebelo permite gerar mecanismos compensatórios que adaptem o paciente.
O estímulo cognitivo foi um dos pilares do tratamento instituído, visto a idade do paciente e o ambiente que era mantido. Devido à corticoterapia, o paciente não foi vacinado antes dos 5 meses de idade, tendo ficado isolado dos outros animais, em uma baia individual no hospital. Também não foi levado para o abrigo da equipe que o resgatou, até completar o esquema vacinal. Dessa forma, o paciente não recebia estímulos externos suficientes que estimulariam seu desenvolvimento.
O cerebelo de cães e gatos se desenvolve até cerca de 10 semanas de idade³, já tendo finalizado seu desenvolvimento no início do tratamento fisioterápico. Sua cognição, contudo, continua a desenvolver-se, um estudo longitudinal demonstrou que o grau de cognição de cães é maior aos 21 meses de idade em comparação com 8 a 10 semanas de idade²³. Dessa forma, durante o tratamento, a fisioterapia buscou estimular o desenvolvimento do paciente, da melhor forma possível.
Por último, outro importante foco da fisioterapia foi o fortalecimento para prevenção de lesões ortopédicas. Devido à ataxia e tremores em MPs, o paciente apresentava deslocamento do centro de equilíbrio cranialmente, sobrecarregando os MTs. Os exercícios buscaram coordenar e fortalecer os MPs, e corrigir sua postura, para impedir lesões de sobrecarga. Principalmente durante corridas, o paciente apresentava quedas constantes com os MPs. A hipermetria do passo com MPs fazia com que houvesse traumas repetidos em coluna toracolombar, com flexão lateral súbita e repetida da região. Exercícios de fortalecimento de musculatura paravertebral e core também foram instituídos, para minimizar chances de lesão. Os exercícios de equilíbrio foram também usados neste intuito de fortalecimento de core, adicionalmente a exercícios de zigue-zague e circuito em oito. Devido às frequentes quedas, o exercício de senta e levanta foi instituído para fortalecer os MPs e condicionar o paciente a levantar-se, após as quedas, ao invés de se arrastar em distâncias curtas.
Esse não é o primeiro relato no qual cães com HC apresentaram melhoras em seus sintomas. Melhora espontânea em sintomas de HC em cães da raça Eurasier foi relatada anteriormente⁷. Os autores relatam melhora significativa em ataxia cerebelar em filhotes da raça, evoluindo de severo a discreto, de filhotes a fase adulta. Contudo, na avaliação dos vídeos apresentados no trabalho científico, a ataxia referida é menos severa que no caso atual e os pacientes não apresentam tremores significativos.
A fisioterapia intensiva (duas vezes por semana) também já foi relatada como uma terapia com boas respostas no tratamento de três cães de caça poloneses com síndrome de Dandy Walker¹⁸. Os autores citam brevemente o uso de exercícios de equilíbrio em bola e substrato fofo, além de exercícios de alcance de alvos e hidroesteira. Apesar dos exercícios não estarem descritos ao longo do trabalho, seguem os mesmos princípios gerais aos exercícios aqui citados. Uma exceção foi a hidroesteira, a qual a autora não teve acesso.
Em humanos, o uso da fisioterapia é considerado eficaz para melhora dos sintomas e qualidade de vida de pacientes com ataxia²⁴. Alguns dos exercícios propostos para casos de ataxia cerebelar consistem em treinos de coordenação, de equilíbrio, fisioterapia respiratória, caminhadas em esteira, ciclismo e, recentemente, técnicas assistidas por realidade virtual têm sido estudadas²⁵. Muitas das técnicas praticadas em humanos não são adaptáveis para o uso em animais, e, portanto, é importante que se crie uma literatura baseada na experiência e estudo da reabilitação veterinária.
Não é possível saber como seria o progresso do paciente, caso ele não houvesse recebido a fisioterapia. Provavelmente, o tratamento acelerou o processo de plasticidade neurológica, gerando mecanismos compensatórios de equilíbrio e coordenação mais rapidamente e de forma mais refinada. Evidências do retrocesso do paciente após a suspensão do tratamento indicam que a fisioterapia foi importante para seu desenvolvimento. Mais estudos devem ser realizados para esclarecer o papel da fisioterapia na reabilitação de pacientes com HC.

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Shayne Pedrozo Bisetto
Graduação em Ciências Biológicas pelo IB – USP; Graduação em Medicina Veterinária pela FZEA – USP; Mestrado em Ciências pela FZEA – USP;
Internato em Medicina Veterinária Intensiva pela UFAPE; Pós-graduação lato sensu em Acupuntura pela Associação Brasileira de Acupuntura; Pós-graduação lato sensu em Fisiatria, Fisioterapia e Reabilitação Animal no Instituto Bioethicus.

Renata Achkar
Medica-veterinária formada pela UNISA; Pós-graduação em ortopedia pela ANCLIVEPA; Especialização em fisioterapia pela UNIP; Pós-graduação Acupuntura pelo IBRAVET; Especialização em nutrologia pelo IBRAVET; Mestranda em nutrologia pela UNIBERO; Sócia-proprietária empresa Fisio4Pets; Responsável pelo serviço de fisioterapia e acupuntura nas unidades do grupo Pet Care em SP; Autora do livro Reabilitação Animal; Professora nos cursos de reabilitação e fisioterapia no IBRA; Professora convidada no curso de especialização em oncologia na ANCLIVEPA.

Flávia Gardilin Vassalo
Graduação em medicina veterinária pela Unesp de Botucatu; Mestrado em biotecnologia animal na Unesp de Botucatu; Especialização em fisioterapia, fisiatria e reabilitação e acupuntura pelo Instituto Bioethicus; Coordenação do curso de fisioterapia, fisiatria e reabilitação do Instituto Bioethicus; Diretora da Anfivet (Associação Nacional de Fisioterapia Veterinária); Sócia-proprietária da clínica Rehabiliter Vet.

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